ASKEP Hipertensi pada Ibu Hamil

1. Definisi

Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas. Akan tetapi yang kami bahas dalam makalah ini hanya hipertensi yang timbul pada saat hamil. Golongan penyakit ini ditandai dengan hipertensi dan kadang-kadang disertai proteinuria, oedema, convulsi, coma, atau gejala-gejala lain.

 
Klasifikasi menurut American Committee and Maternal Welfare:

1. Hipertensi yang hanya terjadi dalam kehamilan dan khas untuk kehamilan ialah preeklamsi dan eklamsi.

Diagnosa dibuat atas dasar hipertensi dengan proteinuri atau oedema atau kedua-duanya pada wanita hamil setelah minggu 20.

1. Hypertensi yang kronis.

Diagnosa dibuat atas adanya hipertensi sebelum kehamilan atau penemuan hipertensi sebelum minggu ke 20 dari kehamilan dan hipertensi ini tetap setelah kehamilan berakhir.

1. Preklamsi dan eklamsi yang terjadi atas dasar hipertensi yang kronis. Pasien dengan hipertensi yang kronis sering memberat penyakitnya dengan kehamilan, dengan gejala-gejala hipertensi naik, proteinuri, oedem dan kelainan retina.
2. Transient hypertension.

Diagnosa dibuat kalau timbul hipertensi dalam kehamilan atau dalam 24 jam pertama dari nifas pada wanita yang tadinya normotensif dan yang hilang dalam 10 hari post partum.
Hipertensi pada saat kehamilan yang dibahas dalam makalah ini adalah hipertensi akut, karena hanya muncul pada saat hamil, dan sebagian besar tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya.

2. Etiologi

Hipertensi pada kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul pada wanita yang :

1. Terpajan ke vilus korion untuk pertama kali
2. Terpajan ke vilus korion dalam jumlah sangat besar, seperti pada kehamilan kembar atau mola hidatiosa
3. Sudah mengidap penyakit vaskular
4. Secara genetis rentan terhadap hipertensi yang timbul saat hamil

3. Patofisiologi

Vasospasme adalah dasar patofisiologi hipertensi. Konsep ini yang pertama kali dianjurkan oleh volhard (1918), didasarkan pada pengamatan langsung pembulh-pembuluh darah halus dibawah kuku, fundus okuli dan konjungtiva bulbar, serta dapat diperkirakan dari perubahan-perubahan histologis yang tampak di berbagai organ yang terkena. Konstriksi vaskular menyebabkan resistensi terhadap aliran darah dan menjadi penyebab hipertensi arterial. Besar kemungkinan bahwa vasospasme itu sendiri menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah.
Selain itu, angiotensin II menyebabkan sel endotel berkonstraksi. Perubahan-perubahan  ini mungkin menyebabkan kerusakan sel endotel dan kebocoran di celah antara sel-sel endotel. Kebocoran ini menyebabkan konstituen darah, termasuk trombosit dan fibrinogen, mengendap di subendotel. Perubahan-perubahan vaskular ini, bersama dengan hipoksia jaringan di sekitarnya, diperkirakan menyebabkan perdarahan, nekrosis, dan kerusakan organ lain yang kadang-kadang dijumpai dalam hipertensi yang berat.

4. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis untuk Hipertensi ringan dalam kehamilan antara lain :

1. Tekanan darah diastolik < 100 mmHg
2. Proteinuria samar sampai _­­­+1
3. Peningkatan enzim hati minimal

Manifestasi klinis untuk Hipertensi berat dalam kehamilan antara lain:

1. Tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih
2. Proteinuria + 2 persisten atau lebih
3. Nyeri kepala
4. Gangguan penglihatan
5. Nyeri abdomen atas
6. Oliguria
7. Kejang
8. Kreatinin meningkat
9. Trombositopenia

10.  Peningkatan enzim hati
11.  Pertumbuhan janin terhambat
12.  Edema paru

5. Pemeriksaan Diagnostik

1. CT-Scan Hepar menunjukkan hematom subkapsularis di hepar
2. MRI memungkinkan diperolehnya resolusi yang lebih baik, tetapi kausa mendasar tentang lesi-lesi masih belum terungkapkan.

6. Penatalaksanaan

Adapun penatalaksanaannya antara lain :

1. Deteksi prenatal dini

Waktu pemeriksaan pranatal dijadwalkan setiap 4 minggu sampai usia kehamilan 28 mingg, kemudian setiap 2 minggu hingga usia kehamilan 36 minggu, setelah itu setiap minggu.

1. Penatalaksanaan di rumah sakit

Evaluasi sistematik yang dilakukan mencakup:

1. Pemeriksaan terinci diikuti oleh pemantauan setiap hari untuk mencari temuan-temuan klinis seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, dan pertambahan berat yang pesat
2. Berat badan saat masuk dan kemusian setiap hari
3. Analisis untuk proteinuria saat masuk dan kemudian paling tidak setiap 2 hari
4. Pengukuran tekanan darah dalam posisi duduk setiap 4 jam kecuali antara tengah malam dan pagi hari
5. Pengukuran kreatinin plasma atau serum, gematokrit, trombosit, dan enzim hati dalam serum, dan frekuensi yang ditentukan oleh keparahan hipertensi
6. Evaluasi terhadap ukuran janin dan volume cairan amnion baik secara klinis maupun USG
7. Terminasi kehamilan

Pada hipertensi sedang atau berat yang tidak membaik setelah rawat inap biasanya dianjurkan pelahiran janin demi kesejahteraan ibu dan janin. Persalinan sebaiknya diinduksi dengan oksitosin intravena. Apabila tampaknya induksi persalinan hampir pasti gagal atau upaya induksi gagal, diindikasikan seksio sesaria untuk kasus-kasus yang lebih parah

1. Terapi obat antihipertensi

Pemakaian obat antihipertensi sebagai upaya memperlama kehamilan atau memodifikasi prognosis perinatal pada kehamilan dengan penyulit hipertensi dalam berbagai tipe dan keparahan telah lama menjadi perhatian.

1. Penundaan pelahiran pada hiperetensi berat

Wanita dengan hiperetensi berat biasanya harus segera menjalani pelahiran. Pada tahun-tahun terakhir, berbagai penelitian diseluruh dunia menganjurkan pendekatan yang berbeda dalam penatalaksanaan wanita dengan hiperetensi berat yang jauh dari aterm. Pendekatan ini menganjurkan penatalaksanaan konservatif atau “menunggu” terhadap kelompok tertentu wanita dengan tujuan memperbaiki prognosis janin tanpa mengurangi keselamatan ibu.

7. Komplikasi

1. Perubahan Kardiovaskuler

Perubahan ini pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya afterload jantung akibat hipertensi, preload jantung yang secara nyata dipengaruhioleh berkurangnya secara patologis hipervolemia kehamilan.

1. Perubahan hematologis
2. Gangguan fungsi ginjal
3. Edema paru

Prognosis selalu dipengaruhi oleh komplikasi yang menyertai penyakit tersebut. Prognosis untuk hipertensi dalam kehamilan selalu serius. Penyakit ini adalah penyakit paling berbahaya yang dapat mengenai wanita hamil dan janinnya. Angka kematian ibu akibat hipertensi ini telah menurun selama 3 dekade terakhir ini dari 5% -10% menadi kurang dari 3% kasus.

ASUHAN KEPERAWATAN

Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik yaitu proses keperawatan. Proses keperawatan dipakai untuk membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada (Budianna Keliat, 1994, 2 ).
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal ( Carpenito, 2000, 2 ).

1. Pengkajian

Pengumpulan data
Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :

1. Identitas pasien

Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insiden lebih tiga kali lipat. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun dapat terjadi hipertensi laten.
Meskipun proporsi kehamilan dengan hipertensi kehamilan di Amerika Serikat pada dasawarsa yang lalu meningkat hampir sepertiga. Peningkatan ini sebagian diakibatkan oleh peningkatan jumlah ibu yang lebih tua dan kelahiran kembar. Sebagai contoh, pada tahun 1998 tingkat kelahiran di kalangan wanita usia 30-44 dan jumlah kelahiran untuk wanita usia 45 dan lebih tua berada pada tingkat tertinggi dalam 3 dekade, menurut National Center for Health Statistics. Lebih jauh lagi, antara 1980 dan 1998, tingkat kelahiran kembar meningkat sekitar 50 persen secara keseluruhan dan 1.000 persen di kalangan wanita usia 45-49; tingkat triplet dan orde yang lebih tinggi kelahiran kembar melompat lebih dari 400 persen secara keseluruhan, dan 1.000 persen di kalangan wanita di mereka 40-an.

1. Keluhan utama

Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan keluhan berupa seperti sakit kepala terutama area kuduk bahkan mata dapat berkunang-kunang, pandangan mata kabur, proteinuria (protein dalam urin), peka terhadap cahaya, nyeri ulu hati.

1. Riwayat  penyakit sekarang

Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih, nyeri kepala (tidak hilang dengan analgesik biasa ), diplopia, nyeri abdomen atas (epigastrium), oliguria (<400 ml/ 24 jam)serta nokturia dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan  apakah klien menderita diabetes, penyakit ginjal, rheumatoid arthritis, lupus atau skleroderma, perlu ditanyakan juga mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.

1. Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti kronis hipertensi (tekanan darah tinggi sebelum hamil), Obesitas, ansietas, angina, dispnea, ortopnea, hematuria, nokturia dan sebagainya. Ibu beresiko dua kali lebih besar bila hamil dari pasangan yang sebelumnya menjadi bapak dari satu kehamilan yang menderita penyakit ini. Pasangan suami baru mengembalikan resiko ibu sama seperti primigravida. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

1. Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab jantung  hipertensi dalam kehamilannya. Ada hubungan genetik yang telah diteliti. Riwayat keluarga ibu atau saudara perempuan meningkatkan resiko empat sampai delapan kali

1. Riwayat psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

1. Riwayat maternal

Kehamilan ganda memiliki resiko lebih dari dua kali lipat.

1. Pengkajian sistem tubuh

B1 (Breathing)
Pernafasan meliputi sesak nafas sehabis aktifitas, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok, penggunaan obat bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.
B2 (Blood)
Gangguan fungsi kardiovaskular pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya afterload jantung akibat hipertensi. Selain itu terdapat perubahan hemodinamik, perubahan volume darah berupa hemokonsentrasi. Pembekuan darah terganggu waktu trombin menjadi memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan gangguan faktor pembekuan lain seperti menurunnya kadar antitrombin III. Sirkulasi meliputi adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung coroner, episodepalpitasi, kenaikan tekanan darah, takhicardi, kadang bunyi jantung terdengar S2 pada dasar , S3 dan S4, kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, takikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin.
B3 (Brain)
Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah otak akibat hipertensi. Kelainan radiologis otak dapat diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI. Otak dapat mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan EEG juga memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama setelah kejang yang dapat bertahan dalam jangka waktu seminggu.Integritas ego meliputi cemas, depresi, euphoria, mudah marah, otot muka tegang, gelisah, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara. Neurosensori meliputi keluhan kepala pusing, berdenyut , sakit kepala sub oksipital, kelemahan pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia, pandangan kabur), epitaksis, kenaikan terkanan pada pembuluh darah cerebral.
B4 (Bladder)
Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat diuretic juga perlu dikaji. Seperti pada glomerulopati lainnya terdapat peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi. Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disebut endoteliosis kapiler glomerulus. Nekrosis hemoragik periporta dibagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar merupakan penyebab meningkatnya kadar enzim hati dalam serum.
B5 (Bowel)
Makanan/cairan meliputi makanan yang disukai terutama yang mengandung tinggi garam, protein,  tinggi lemak, dan kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan,  adanya edema.
B6 (Bone)
Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang timbul pada tungkai,sakit kepala sub oksipital berat, nyeri abdomen, nyeri dada, nyeri ulu hati. Keamanan meliputi gangguan cara berjalan, parestesia, hipotensi postural

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan ditegakkan melalui analisis cermat terhadap hasil pengkajian. Diagnosa keperawatan yang umum untuk orang tua dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meliputi hal-hal berikut.

1. Perubahan perfusi jaringan/organ, menurun, b.d

• Hipertensi
• Vasospasme siklik
• Edema serebral
• Perdarahan

1. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d

• Terapi magnesium sulfat
• Edema paru

1. Risiko tinggi perubahan curah jantung, menurun b.d

• Terapi antihipertensi yang berlebihan
• Jantung terkena dalam proses penyakit

1. Risiko tinggi mengalami solusio plasenta b.d

• Vasospasme sistemik
• Hipertensi
• Penurunan perfusi uteroplasenta

1. Risiko tinggi cedera ibu b.d

• Iritabilitas SSP akibat edema otak, vasospasme, penurunan perfusi ginjal
• Terapi magnesium sulfat dan antihipertensi

1. Risiko tinggi cedera pada janin b.d

• Insufisiensi uteroplasenta
• Kelahiran premature
• Solusio plasenta

1. Ansietas b.d efeknya pada ibu dan janin

3. Intervensi

1. Perubahan perfusi jaringan b.d. Hipertensi, Vasospasme siklik, Edema serebral, Perdarahan

• Tujuan : tidak terjadi vasospasme dan perfusi jaringan tidak terjadi
• Kriteria hasil : klien akan mengalami vasodilatasi ditandai dengan       diuresis, penurunan tekanan darah, edema

Implementasi	Rasional
Memantau asupan oral dan ifus IV MGSO4 Memantau urin yang kluar Memantau edema yang terlihat Mempertahankan tirah baring total dengan posisi miring	MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada sambungan mioneural dan merelaksasi  vasospasme  sehingga menyebabkan peningkatan perfusi ginjal, mobilisasi cairan ekstra seluler  (edema dan diuresis Tirah baring menyebabkan aliran darah urtero plasenta, yang sering kali menurunkan tekanan darah dan meningkatkan dieresis

2. Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP

• Tujuan : gangguan SSP akan menurun mencapai tingkat normal
• Kriteria hasil  : klien tidak mengalami kejang

Implementasi	Rasional
Mendapatkan data-data dasar  (misal DTRs,klonus) Memantau pemberian IV MgSO4 dan kadar serum MgSO4 mengkaji adanya kemungkinan keracunan  MgSO4 mempertahankan lingkungan yang tenang, gelap dan nyaman	data-data dasar  dugunakan untuk memantau hasil terapi MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada sambungan mioneural dan merelaksasi  vasospasme Dosis yang berlebih akan membuat kerja otot menurun sehingga dapat menyebabkan depresi pernapasan berat Rangsangan kuat, misalnya cahaya terang dan suara keras dapat menimbulkan kejang

3. Resiko tinggi cedera pada janin b.d fetal distress

• Tujuan     : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi fetal distress pada janin
• Kriteria hasil : – DJJ ( + ) : 12-12-12

Implementasi

Rasional

1. Monitor DJJ sesuai indikasi 2. Kaji tentang pertumbuhan janin 3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun ) 4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM 5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST

Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

4. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir

• Tujuan: ansietas dapat teratasi
• Kriteria hasil:

1. Tampak rileks, dapat istirahat dengan tepat
2. Menuujukkan ketrampilan pemecahan masalah

Intervensi	Rasional
Mandiri Kaji tingkat ansietas pasien. Perhatikan tanda depresi dan pengingkaran Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien atau orang terdekat mengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan, sesuai indikasi	Mandiri Membantu menentukan jenis intervensi yang diperlukan Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama untuk memberikan informasi yang akan membantu mengatasi masalah Keterlibatan meningkatka perasaan berbagi, manguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan untuk mengakui kamampuan individu dan memperkecil rasa takut karena ketidaktahuan