RUPTUR UTERI

A.     PENGERTIAN

  §  Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal )

  § Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.

( Obstetri dan Ginekologi )

             B.     ETIOLOGI

1.      riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus

2.      induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama

3.      presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).

( Helen, 2001 )

C.     TANDA dan GEJALA

Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.

Dramatis

• Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak
• Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri
• Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )
• Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )
• Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu
• Bagian  presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul
• Janin dapat tereposisi atau terelokasi  secara dramatis dalam abdomen ibu
• Bagian janin lebih mudah dipalpasi
• Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar
• Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).

Tenang

• Kemungkinan terjadi muntah
• Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen
• Nyeri berat pada suprapubis
• Kontraksi uterus hipotonik
• Perkembangan persalinan menurun
• Perasaan ingin pingsan
• Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )
• Perdarahan vagina ( kadang-kadang )
• Tanda-tanda syok progresif
• Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan
• DJJ mungkin akan hilang

D.    KLASIFIKASI

Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara :

1.      Menurut waktu terjadinya

a)      R. u.  Gravidarum

§  Waktu sedang hamil

§  Sering lokasinya pada korpus

b)      R. u. Durante Partum

§  Waktu melahirkan anak

§  Ini yang terbanyak

2.      Menurut lokasinya

a)      Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi  seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomi

b)      Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya  terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya

c)      Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan  ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap

d)      Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina

3.      Menurut robeknya peritoneum

a). R. u. Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini  terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis

b)      R. u. Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum

4.      Menurut etiologinya

a)      Ruptur uteri spontanea

Menurut etiologinya dibagi 2 :

1)      Karena dinding rahim yang lemah dan cacat

-         bekas seksio sesarea

-         bekas miomectomia

-         bekas perforasi waktu keratase

-         bekas histerorafia

-         bekas pelepasan plasenta secara manual

-         pada gravida dikornu yang rudimenter dan graviditas interstitialis

-         kelainan kongenital dari uterus

-         penyakit pada rahim

-         dinding rahim tipis dan regang ( gemelli & hidramnion )

2)      Karena peregangan yang luarbiasa dari rahim

-         pada panggul sempit atau kelainan bentuk dari panggul

-         janin yang besar

-         kelainan kongenital dari janin

-         kelainan letak janin

-         malposisi dari kepala

-         adanya tumor pada jalan lahir

-         rigid cervik

-         retrofleksia uteri gravida dengan sakulasi

-         grandemultipara dengan perut gantung ( pendulum )

-         pimpinan partus salah

b)      Ruptur uteri violenta

Karena tindakan dan trauma lain :

-         Ekstraksi forsipal

-         Versi dan ekstraksi

-         Embriotomi

-         Braxton hicks version

-         Sindroma tolakan

-         Manual plasenta

-         Kuretase

-         Ekspresi kristeller atau crede

-         Trauma tumpul dan tajam dari luar

-         Pemberian piton tanpa indikasi dan pengawasan

5.      Menurut simtoma klinik

a)      R. u. Imminens ( membakat = mengancam )

b)      Ruptur Uteri ( sebenarnya )

E.     DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

DATA SUBYEKTIF

Gejala Saat Ini

Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau. Apabila terjadi rupture sewaktu persalinan, konstruksi uterus yang intermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba. Pasien mengeluh nyeri uterus yang menetap.

Perdarahan Per Vaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktif dari pembuluh darah yang robek.

Gejala-gejala lainnya meliputi berhentinya persalinan dan syok, yang mana dapat di luar proporsi kehilangan darah eksterna karena perdarahan yang tidak terlihat. Nyeri bahu dapat berkaitan dengan perdarahan intraperitoneum.

Riwayat Penyakit Dahulu

Rupture uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria, miomektomi atau reseksi koruna.

DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum

Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut, biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen

Pemeriksaan Abdomen

Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahan kontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya ekstrusi janin. Fundus uteri dapat terkontraksi dan erat dengan bagian-bagian janin yang terpalpasi dekat dinding abdomen diatas fundus yang berkontraksi. Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang.

Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak, disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan intraperitoneum.

Pemeriksaan Pelvis

Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami ekstrusi ke dalam rongga peritoneum. Perdarahan pervaginam mungkin hebat.

Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali melalui eksplorasi manual segmen uterus bagian bawah dan kavum uteri. Segmen uterus bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur. Apabila robekannya lengkap, jari-jari pemeriksa dapat melalui tempat ruptur langsung ke dalam rongga peritoneum, yang dapat dikenali melalui :

1.       Permukaan serosa uterus yang halus dan licin

2.       Adanya usus dan ommentum

3.       jari-jari dan tangan dapat digerakkan dengan bebas

F.      TES LABORATORIUM

Hitung Darah lengkap dan Apusan Darah

Batas dasar hemoglobin dan nilai hematokrit dapat tidak menjelaskan banyaknya kehilangan darah.

Urinalisis :

Hematuria sering menunjukkan adanya hubungan denga perlukaan kandung kemih.

Golongan Darah dan Rhesus

4 sampai 6 unit darah dipersiapkan untuk tranfusi bila diperlukan

G.    PENATALAKSANAAN

Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi :

1.      histerektomi baik total maupun sub total

2.      histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya

3.      konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup.

Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adala :

1.      keadaan umum penderita

2.      jenis ruptur incompleta atau completa

3.      jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak nekrosis

4.      tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahim

5.      perdarahan dari luka : sedikit, banyak

6.      umur dan jumlah anak hidup

7.      kemampuan dan ketrampilan penolong

MANAJEMEN

§  segera hubungi dokter, konsultan, ahli anestesi, dan staff kamar operasi

§  buat dua jalur infus intravena dengan intra kateter no 16 : satu oleh larutan elektrolit, misalnya oleh larutan rimger laktat dan yang lain oleh tranfusi darah. ( jaga agar jalur ini tetap tebuka dengan mengalirkan saline normal, sampai darah didapatkan ).

§  Hubungi bank darah untuk kebutuhan tranfusi darah cito, perkiraan jumlah unit dan plasma beku segar yang diperlukan

§  Berikan oksigen

§  Buatlah persiapan untuk pembedahan abdomen segera ( laparatomi dan histerektomi )

§  Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan kompresi aorta dan tambahkan oksitosin dalam cairan intra vena.