ASKEP pada Ibu Hamil

A.    Konsep dasar Teori

 

1.     Pengertian

Kehamilan (graviditas) mulai dari konsepsi (pembuahan) dan berakhir dengan per mulaan persalinan (FKUI, 1983 : 3).

Menurut Prawirohardjo (1991 : 125) lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu).

Sedangkan menurut Manuaba (1998 : 123) lamanya kehamilan berlangsung sampai persalinan aterm sekitar 280 sampai 300 hari.

Dari ketiga pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai dengan permulaan persalinan kira-kira 280 sampai 300 hari.

Menurut lamanya kehamilan dibagi menjadi :

-          Kehamilan samapai 28 minggu dengan berat janin 1000 gr bila berakhir disebut keguguran.

-          Kehamilan 29 sampai 36 minggu bila terjadi persalinan disebut prematuritas.

-          Kehamilan berumur 37-42 minggu disebut aterm.

-          Kehamilan melebihi 42 minggu disebut kehamilan lewat waktu atau postdatism (serotinus)

Menurut tuanya kehamilan, kehamilan dibagi dalam 3 bagian :

-          Triwulan pertama  : 0-12 minggu

-          Triwulan kedua     : 13-28 minggu

-          Triwulan ketiga     : 29-42 minggu

2.     Anatomi dan Fisiologi Alat Kandungan

a.      Anatomi Alat Kandungan

1)        Alat kandungan luar terdiri dari :

a)        Mons veneris

b)       Bibir besar kemaluan (labia majora)

c)        Bibir kecil kemaluan (labia minora)

d)       Klentit (klitoris)

e)        Vulva

f)        Vestibulum

g)       Introitus vagina adalah pintu masuk ke vagina

h)       Selaput dara (hymen)

i)         Lubang kemih (orifisium uretra eksterna)

j)         Perineum

2)        Alat kandungan dalam terdiri dari :

a)        Liang sanggama (vagina) adalah liang atau saluran yang menghubungkan vulva dengan rahim, terletak di antara saluran kemih dan liang dubur.

b)       Rahim (uterus) adalah suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritonium sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim. Dalam keadaan tidak hamil, rahim terletak dalam rongga panggul kecil di antara kandung kemih dan dubur. Rahim berbentuk seperti bola lampu pijar atau buah pear, mempunyai rongga yang terdiri dari tiga bagian besar, yaitu :

-       Badan rahim (korpus uteri) berbentuk segitiga

-       Leher rahim (serviks uteri) berbentuk silinder, dan

-       Rongga rahim (kavum uteri).

Bagian rahim antara kedua pangkal tuba, yang disebut fundus uteri, merupakan bagian proksimal rahim.

Besarnya rahim berbeda-beda, bergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belum. Ukurannya kira-kira sebesar telur ayam kampung. Pada nulipara ukurannya 5,5-8 cm x 3,5-4 cm x 2-2,5 cm; multipara 9-9,5 cm x 5,5-6 cm x 3-3,5 cm. Beratnya 40-50 gram pada nulipara dan 60-70 gram pada multipara. Korpus uteri, yaitu bagian utama rahim, merupakan 2/3 bagian dari rahim. Pada kehamilan, bagian ini berfungsi sebagai tempat utama bagi janin untuk hidup dan berkembang.

Serviks uteri terbagi menjadi dua bagian, yaitu pars supra vaginal dan pars vaginal. Pars vaginal disebut juga portio, terdiri dari bibir depan dan bibir belakang portio. Saluran yang menghubungkan orifisium uteri interna (oui) dan orifisium uteri eksterna (oue) disebut kanalis servikalis, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Bagian rahim antara serviks dan korpus disebut isthmus atau segmen bawah rahim, bagian ini penting artinya dalam kehamilan dari persalinan karena akan mengalami peregangan.

Letak rahim dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Letak-letak lainnya adalah antefleksi (tengadah ke depan), retrofleksi (tengadah ke belakang), anteversi (terdorong ke depan), retroversi (terdorong ke belakang). Suplai darah rahim dialiri oleh arteri urterina yang berasal dari arteri iliaka interna (a. Hipogastrika) dan arteri ovarika. Fungsi utama rahim adalah (a) setiap bulan berfungsi dalam siklus haid, (b) tempat janin tumbuh dan berkembang, (c) berkontraksi terutama sewaktu bersalin dan sesudah bersalin.

c)        Saluran telur (tuba falopii) adalah saluran yang keluar dari kornu rahim kanan dan kiri, panjangnya 12-13 cm, diameter 3-8 mm. Bagian luarnya diliputi oleh peritonium viseral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Bagian dalam saluran dilapisi silia, yaitu rambut getar yang berfungsi untuk menyalurkan telur dan hasil konsepsi.

Saluran telur terdiri dari empat bagian :

-       Pars interstisialis (intramuralis)

-       Pars ismika, yang merupakan bagian tengah saluran telur yang sempit

-       Pars ampularis, di mana biasanya pembuahan (konsepsi) terjadi

-       Infundibulum, yang merupakan ujung tuba yang terbuka ke rongga perut. Di ujung infundibulum terdapat umbai-umbai (fimbriae) yang berguna untuk menangkap sel telur (ovum), yang kemudian akan disalurkan ke dalam tuba.

Fungsi saluran telur adalah (a) sebagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum yang dilepaskan oleh dinding telur, (b) tempat terjadinya pembuahan ( konsepsi = fertilisasi).

d)       Indung telur (ovarium). Terdapat dua indung telur, masing-masing di kanan dan di kiri rahim, dilapisi mesovarium dan tergantung di belakang ligamen latum. Bentuknya seperti buah almon, sebesar ibu jari tangan (jempol) berukuran 2,5-5 cm x 1,5-2 cm x 0,6-1 cm. Indung telur ini posisinya ditunjang oleh mesovarium, ligamen ovarika, dan ligamen infundibulopelvikum.

Menurut strukturnya ovarium terdiri dari :

-         Kulit (korteks) atau zona parenkimatosa, terdiri dari :

-          Tunika albuginea, yaitu epitel berbentuk kubik

-          Jaringan ikat di sela-sela jaringan lain

-          Stroma, folikel primordial, dan folikel de Graaf

-          Sel-sel Warthard

-         Inti (medula) atau zona vaskulosa, terdiri dari :

-          Stroma berisi pembuluh darah

-          Serabut saraf

-          Beberapa otot polos

Pada wanita diperkirakan terdapat sekitar 100 ribu folikel primer. Pada kurun reproduksi, tiap-tiap bulan satu folikel atau kadang-kadang dua folikel akan matang, lalu keluar pecah dan muncul ke permukaan korteks.

Seumur hidupnya, seorang wanita diperkirakan akan mengeluarkan sel telur kira-kira 400 butir. Fungsi indung telur yang utama adalah (a) menghasilkan sel telur (ovum), (b) menghasilkan hormon-hormon (progesteron dan estrogen), (c) ikut serta mengatur haid.

b.      Fisiologi Alat-alat Kandungan

  Haid yang pertama kali terjadi disebut menarche. Setelah masa reproduksi, wanita masuk dalam masa klimakterium yang terjadi secara berangsur-angsur di mana haid akan menjadi tidak teratur, lalu akhirnya berhenti sama sekali sesuai dengan lanjutnya usia. Keadaan ini disebut menopause (stop haid). Perubahan-perubahan yang kompleks dan harmonis ini diatur oleh serebrum, hipotalamus, hipofise, alat-alat kandungan, korteks adrenal, kelenjar tiroid, dan kelenjar-kelenjar lainnya.

1)    Fisiologi Haid

Pada wanita yang sehat dan tidak hamil, setiap bulan secara teratur mengeluarkan darah  dari alat kandungannya, dan ini disebut haid. Pada siklus haid, mukosa rahim dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang dibuahi setelah terjadinya ovulasi, keadaan ini dikontrol oleh hormon-hormon yang dapat dideteksi dalam air kemih.

Satu siklus haid dibagi atas beberapa fase (stadium):

­           Stadium menstruasi (deskuamasi) : 3-7 hari

­           Stadium profilerasi                         : 7-9 hari

­           Stadium sekresi                              : 11 hari

­           Stadium premenstruasi                   : 3 hari

2)    Hormon-hormon siklus haid

a)          FSH (Follicle Stimulating Hormone) dikeluarkan oleh hipofise lobus depan

b)         Estrogen dihasilkan oleh ovarium

c)          LH (Luteinizing Hormone) dihasilkan hipofise, dan

d)         Progesteron dikeluarkan oleh indung telur

Setelah selesai haid, oleh pengaruh hormon FSH dan estrogen, selaput lendir rahim (endometrium) menjadi semakin tebal. Bila terjadi ovulasi, karena pengaruh progesteron selaput ini menjadi lebih tebal lagi, dan kelenjar endometrium tumbuh berkeluk-keluk. Bersamaan dengan itu, endometrium menjadi lebih lembek seperti karet busa dan melakukan persiapan – persiapan   supaya sel telur yang telah dibuahi dapat bersarang. Bila tidak ada sel telur yang bersarang, endometrium ini terkelupas dan terjadi perdarahan yang disebut haid.

3)    Ovulasi (pengeluaran sel telur)

Biasanya ovulasi terjadi kira-kira 14 hari sebelum haid yang akan datang. Dengan kata lain, di antara dua haid yang berurutan, indung telur akan mengeluarkan ovum, setiap kali satu dari ovarium kanan dan lain kali dari ovarium kiri.

Cara menentukan adanya ovulasi :

-         Biopsi endometrium

-         Suhu basal badan

-         Sitologi vaginal

-         Getah serviks

-         pH getah vagina, dan

-         Endoskopi

3.     Perubahan Fisiologis dan Psikologis Selama Kehamilan

a.      Perubahan Fisiologis Pada Sistem Reproduksi

1)      Uterus

Untuk ukuran akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut-serabut kolagennya menjadi higroskopik. Endometrium menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan : 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc.

Berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 pekan).

Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk rahim seperti buah alpukat, pada kehamilan 4 bulan berbentuk bulat, dan akhir kehamilan seperti bujur telur. Rahim yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam, pada kehamilan 2 bulan sebesar telur bebek, dan kehamilan 3 bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang, sehingga bila diraba terasa lebih lunak (soft), disebut tanda Hegar. Pada kehamilan 5 bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian-bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim.

Posisi rahim dalam kehamilan :

-     Pada permulaan kehamilan, dalam letak antefleksi atau retrofleksi

-     Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis

-     Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati

-     Rahim yang hamil biasanya mobil, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri

Suplai darah uterus adalah Aa. Uterina dan aa. Ovarika bertambah dalam diameter, panjang, dan anak-anak cabangnya. Pembuluh darah balik (vena) mengembang dan bertambah. Suplai darah ke organ reproduksi meningkat segera setelah konsepsi karena peningkatan kadar hormon-hormon steroid seksual. Vaskularisasi tersebut memberikan suplai darah yang banyak bagi perkembangan janin, tanda-tanda khas pada organ dan berbagai gejala pada wanita.

2)      Serviks

Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut tanda Goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mukus. Karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livid, dan ini disebut tanda Chadwick. Kanalis servikalis dipenuhi oleh mukus yang kental disebut operkulum. Selama kehamilan operkulum menghambat masuknya bakteri ke uterus, yang mengalir selama persalinan, yang disebut “bloody show”, yang menandakan bahwa kanalis terbuka untuk lewatnya bayi.

Serviks nullipara (wanita yang belum pernah mengalami kehamilan) terlihat bulat dan halus serta menonjol kearah vagina. Proses kelahiran meregangkan serviks dan hampir selalu menyebabkan laserasi serviks. Setelahnya, bentuk serviks menjadi oval. Selama masa kehamilan konsistensi serviks berubah. Sebelum masa kehamilan teraba seperti ujung hidung; pada awal masa kehamilan teraba seperti ujung daun telinga; dan pada keadaan term teraba seperti bibir.

3)      Indung telur (ovarium)

Ovulasi terhenti, masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron.

4)      Vagina dan vulva

Sampai minggu kedelapan, meningkatnya vaskularisasi pada vagina menyebabkan tanda kehamilan yang khas disebut tanda Chadwick’s, corak yang berwarna  keunguan yang dapat terlihat oleh pemeriksa. Dalam berespons terhadap stimulasi hormonal, sekresi sel-sel vagina meningkat secara berarti. Sekresi tersebut berwarna putih dan bersifat asam, dikenal istilah “putih” atau leukorrhea. Sekresi vagina merupakan media yang menyuburkan basilus Doderlein’s. Basilus ini merupakan garis pertahanan terhadap Candida albicans, patogen yang tumbuh dalam media alkali.

Sebagaimana kehamilan mengalami kemajuan, meningkatnya kongesti vaskular organ vagina dan pelvik menyebabkan peningkatan sensitifitas yang sangat berarti. Hal ini mungkin mengarah pada tingginya derajat rangsangan seksual, terutama antara bulan ke-4 dan ke-7 masa kehamilan.

5)      Dinding perut (Abdominal Wall)

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastik di bawah kulit, sehingga timbul striae gravidarum. Bila terjadi peregangan yang hebat, misalnya pada hidramnion dan kehamilan ganda, dapat terjadi diastasis rekti bahkan hernia. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra.

6)      Payudara (Mammae)

Salah satu petunjuk pada wanita yang menandakan bahwa ia hamil adalah rasa  nyeri tekan pada payudara, yang secara bertahap mengalami pembesaran karena peningkatan pertumbuhan jaringan alveolar dan suplai darah. Puting susu menjadi lebih menonjol  dan keras, dan pada awal kehamilan keluar cairan jernih, kolostrum. Area berpigmen di sekitar puting, areola, tumbuh lebih gelap, dan kelenjar-kelenjar  Montgomery menonjol keluar.

Bila payudara tidak disokong dengan tepat selama kehamilan, berat yang meningkat akan menyebabkan rasa tidak nyaman. Takut akan bentuknya menjadi “menurun” tidak harus terjadi bila selama masa kehamilan payudara telah disokong dengan baik menggunakan kutang. Sering dibersihkan akan menjaga penumpukan kolostrum. Menyikat dengan handuk yang kering yang kasar dapat membantu menyiapkan puting dalam pemberian ASI.

b.      Perubahan Fisiologis Pada Sistem Lainnya

1)      Sistem Integumen

Striae gravidarum. Sebagaimana janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar. Hal ini menyebabkan tonjolan dan kemudian membusung. Serabut-serabut elastik  dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus karena regangan. Tanda regangan yang dibentuk disebut striae gravidarum, terlihat pada abdomen dan bokong terjadi pada 50 % wanita hamil dan menghilang menjadi bayangan yang lebih terang setalah melahirkan. Wanita mungkin mengalami pruritus (rasa gatal) sebagai akibat regangan tersebut. Penyembuhan sementara dapat dicapai dengan memakai lotion yang agak hangat.

Pigmentasi. Pengumpulan pigmen sementara mungkin terlihat pada bagian tubuh tertentu, tergantung pada warna kulit yang dimiliki. Linea nigra atau garis gelap mengikuti midline abdomen. Cholasma, atau topeng kehamilan, terlihat seperti bintik-bintik hitam pada wajah. Areola sekitar puting membesar dan warnanya menjadi lebih gelap. Semua area yang mengalami peningkatan pigmentasi akan menghilang setelah melahirkan.

Perspirasi dan sekresi kelenjar lemak. Baik kelenjar sebasea atau keringat menjadi lebih aktif selama masa kehamilan. Sebagai akibatnya, wanita hamil mungkin mengalami gangguan bau badan, banyak mengeluarkan keringat yang membasahi pakaiannya, dan berminyak, sulit untuk merapikan rambutnya. Mandi, dan keramas secara teratur dan menggunakan deodoran akan sangat membantu mengatasi efek samping yang tidak menyenangkan ini.

2)      Sistem Endokrin

Kelenjar dari sistem endokrin menghasilkan bahan-bahan kimia yang mempengaruhi seluruh tubuh. Selama masa kehamilan, banyak perubahan yang terjadi pada kelenjar ini.

Ovarium merupakan sumber estrogen dan progesteron pada wanita tidak hamil. Pada saat konsepsi, perubahan dramatis terjadi. Korpus luteum tempat ovum berasal mulai menghasilkan estrogen dan progesteron. Segera setelah plasenta terbentuk dengan baik, ia menjadi sumber utama kedua hormon tersebut. Plasenta juga membentuk steroid dan tiga jenis hormon lainnya: human chorionic gonadotropin (hCG), human placental lactogen (hPL), juga disebut human chorionic somatomammotropin (hCS), dan human chorionic thyrotropin (hCT).

Selama masa kehamilan, basal metabolic rate (BMR), meningkat hampir 20 % dan kelenjar tiroid membesar, tetapi jumlah hormon yang dihasilkan tetap sama (tiroksin). Ukurannya meningkat  karena pertumbuhan sel-sel acinat, dan meningkatkanya  metabolic rate disebabkan karena oksigen yang digunakan lebih banyak.

Kelenjar paratiroid ukurannya meningkat selama masa kehamilan, terutama selama minggu ke-15 sampai ke-30  ketika kebutuhan kalsium janin lebih besar. Hormon paratiroid penting untuk mempertahankan kecukupan kalsium dalam darah, tanpa hormon tersebut metabolisme tulang dan otot terganggu.

Insulin dihasilkan oleh sekelompok sel-sel kecil yang disebut pulau Langerhans, yang terjadi di seluruh jaringan pankreas. Selama masa kehamilan sel-sel ini tumbuh dan menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Walaupun demikian, karena keterbatasan penyimpanan glikogen, wanita sehat yang hamil kurang mampu mengatasi jumlah gula yang lebih  banyak, sehingga beberapa dari mereka mengeluarkannya ke dalam urin. Bagi ibu yang diabetes, kehamilan merupakan hal yang riskan dan membutuhkan pengawasan medis yang berkelanjutan.

Lobus anterior dari kelenjar pituitari mengalami sedikit pembesaran selama kehamilan  dan terus menghasilkan semua hormon tropik, tetapi dengan jumlah yang sedikit berbeda. Follicle-stimulating hormone (FSH) ditekan oleh chorionic gonadotropin (hCG) yang dihasilkan dalam plasenta. Hormon pertumbuhan berkurang dan hormon melanotropik  meningkat, menyebabkan peningkatan pigmentasi puting susu, wajah, dan abdomen. Pembentukan prolaktin meningkat dan berlanjut setelah persalinan selama menyusui. Sebagaimana bayi telah matur, pembentukan prolaktin oleh lobus posterior meningkat dalam menyiapkan perannya menstimulasi kontraksi otot uterus dalam proses persalinan.

Ukuran kelenjar adrenal meningkat selama kehamilan, terutama bagian kortikal yang membentuk kortin. Jumlah ion natrium dan kalium dalam aliran darah diatur oleh kortin. Bagian medula dari kelenjar adrenal mensekresi epinephrine, hormon yang sangat penting. Kehamilan tidak mengubah ukuran atau fungsi bagian medula.

3)      Sistem Kardiovaskuler

Sebagaimana kehamilan berlanjut, volume darah meningkat bertahap sampai mencapai 30 % samoai 50 % di atas tingkat pada keadaan tidak hamil. Estrogen menstimulasi  adrenal untuk mensekresi aldosteron, menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini mengarah pada peningkatan volume darah dan edema jaringan. Namun demikian, tekanan darah relatif tidak mengalami perubahan. Peningkatan yang signifikan menandakan preeklamsia.

Beratnya uterus menekan vena-vena besar yang mengaliri pelvik dan ekstremitas bawah. Vena varikose mungkin terjadi pada tungkai, paha, vulva, dan rektum (hemoroid). Vena varikose terjadi pada 16 % sampai 33 % wanita hamil.

Tekanan uterus pada vena kava yang terjadi ketika wanita hamil berbaring dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang berarti, disebut supine hypotensive syndrome, menyebabkan pucat sementara, pening, dan klamines.

Sel-sel darah merah meningkat sampai 33 % dan hemoglobin sampai 15 %; tetapi karena meningkatnya volume plasma menyebabkan hemodilusi, terjadi pseudoanemia- sehingga disebut anemia fisiologis kehamilan.

Tingkat plasma fibrinogen meningkat sampai 40 % atau lebih, dan waktu pembekuan tetap sama seperti tingkat pada sebelum kehamilan. Sebagai akibatnya, lebih mudah terjadi pembekuan darah, karenanya, pasangan statis venosa, menyebabkan secara khusus akan mengalami trombosis vena.

4)      Sistem Muskuloskeletal

Selama masa kehamilan wanita membutuhkan kira-kira sepertiga lebih banyak kalsium dan fosfor. Dengan diit yang seimbang kebutuhan tersebut terpenuhi dengan baik. Karies gigi tidak disebabkan oleh dekalsifikasi, sejak kalsium gigi telah dibentuk. Terdapat bukti bahwa saliva yang asam pada saat hamil  membantu aktivitas penghancuran bakteri email yang menyebabkan karies.

Di lain pihak, sendi pelvik pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen. Untuk mengkompensasi penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke belakang dan tulang belakang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita. Penggunaan bantal untuk menyokong punggung mungkin dianjurkan untuk kasus ini.

Kram otot-otot tungkai dan kaki merupakan masalah umum selama kehamilan. Penyebabnya tidak diketahui,  tetapi mungkin berhubungan dengan metabolisme kalsium dan fosfor, kurangnya drainase sisa metabolisme otot, atau postur yang tidak seimbang. Kram biasanya terjadi setelah berdiri sepanjang hari dan pada malam hari setelah tubuh beristirahat. Sedikit gerakan dan penggunaan kompres hangat dapat sedikit membantu. Aktivitas sehari-hari yang sedang dan lebih banyak waktu untuk istirahat dengan kaki dinaikkan merupakan cara yang pada umumnya berhasil untuk mengurangi ketidaknyaman ini.

5)      Sistem Pernapasan

Sejalan dengan pertumbuhan janin dan mendorong diafragma ke atas, bentuk dan ukuran rongga dada berubah tetapi tidak membuatnya lebih kecil. Kapasitas paru terhadap udara inspirasi tetap sama seperti sebelum hamil atau mungkin berubah dengan berarti. Kecepatan pernapasan dan kapasitas vital tidak berubah. Volume tidal, volume ventilator permenit, dan ambilan oksigen meningkat. Karena bentuk dari rongga torak berubah dan karena bernapas lebih cepat, sekitar 60 % wanita hamil mengeluh sesak napas.

Walaupun penyebabnya tidak diketahui dengan jelas, bengkak seperti alergi pada membran mukosa merupakan hal  umum pada kehamilan. Hal ini menyebabkan gejala serak, hidung tersumbat, dispnea, sakit tenggorokan, perdarahan hidung, hilangnya indera perasa penciuman.

6)      Sistem Gastrointestinal

Sistem gastrointestinal terpengaruh dalam beberapa hal karena kehamilan. Tingginya kadar progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, meningkatkan kolesterol darah, dan melambatkan kontraksi otot-otot polos. Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak, dan asam lambung menurun. Perbesaran uterus lebih menekan diafragma, lambung, dan intestin.

Pada bulan-bulan awal kehamilan, seperetiga dari wanita hamil mengalami mual dan muntah. Sebagaimana kehamilan berlanjut, penurunan asam lambung, melambatkan pengosongan lambung dan menyebabkan kembung. Menurunnya gerakan peristaltik tidak saja menyebabkan mual tetapi juga konstipasi, karena lebih banyak feses terdapat dalam usus, lebih banyak air diserap akan semakin keras jadinya. Konstipasi juga disebabkan oleh tekanan uterus pada usus bagian bawah pada awal masa kehamilan  dan kembali pada akhir masa kehamilan.

Gigi berlubang terjadi lebih mudah pada saliva yang bersifat asam selama masa kehamilan dan membutuhkan perawatan yang baik untuk mencegah karies gigi. Pada bulan-bulan terakhir, nyeri uluhati dan regurgitasi (pencernaan asam) merupakan ketidaknyamanan yang disebabkan tekanan ke atas dari perbesaran uterus. Pelebaran pembuluh darah rektum (hemoroid) dapat terjadi. Pada persalinan, rektum dan otot-otot yang memberikan sokongan sangat teregang.

7)      Sistem Perkemihan

Di bawah keadaan yang normal, peningkatan penyringan darah ibu dan janin yang tumbuh tidak membuat ginjal dan ureter bekerja ekstra. Keduanya menjadi dilatasi karena peristaltik uretra menurun. Sebagai akibat, gerakan urin ke kandung kemih lebih lambat. Stasis urin ini meningkatkan kemungkinan pielonefritis.

Pada awal kehamilan, suplai darah ke kandung kemih meningkat, dan perbesaran uterus menekan kandung kemih. Faktor-faktor tersebut menyebabkan meningkatnya berkemih. Mendekati kelahiran janin turun lebih rendah ke pelvis, lebih menekan lagi kandung kemih dan semakin meningkatkan berkemih. Walaupun gejala ini sangat tidak menyenangkan, hal ini tidak menyebabkan masalah medis yang berarti.

8)      Sistem Persarafan

Tidak terdapat perubahan saraf yang normal selama kehamilan. Terkadang gejala timbul karena melemahnya persendian, seperti yang telah dijelaskan tentang perubahan tulang dan persendian pada kehamilan. Kadang-kadang perubahan postur pada kehamilan dapat menyebabkan acrodysesthesia, atau numbness, tingling, dan kaku pada semua bagian lengan, tangan, atau jari-jari. Hal ini sepenuhnya merupakan masalah mekanis dan dapat dihilangkan dengan menyokong bahu dengan bantal pada malam hari dan menjaga postur tubuh yang baik selama seiang hari.

Walaupun jaringan otak kemungkinan tidak mengalami perubahan, efek psikologis mungkin saja dapat terjadi. Swing mood lebih umum terjadi. Terkadang wanita tidak menerima kehamilannya, dan mungkin terjadi psikosis.

Walaupun peningkatan berat badan lebih bersifat individual. Wanita yang mempunyai berat badan kurang atau yang mengandung lebih dari satu bayi, berat badannya harus meningkat  lebih banyak selama kehamilan. Bagi mereka yang kelebihan berat badan harus menghindari diit yang berlebihan dan penurunan berat badan yang drastis dapat menyebabkan ketosis dan membahayakan janin.

Secara normal, berat badan yang didapat adalah sebagai berikut :

­       Trimester pertama 2 sampai 4 pon

­       Trimester kedua 12 sampai 15 pon

­       Trimester ketiga 8 sampai 10 pon

Secara umum, diit bebas, seimbang dengan jumlah cairan yang cukup sangat dianjurkan. Pengawasan berat badan dengan ketat tidak lagi dianjurkan karena ibu yang mengalami peningkatan berat badan kurang dari 20 pon memiliki lebih banyak melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Anjuran terakhir untuk rata-rata wanita harus meningkat berat badannya lebih dari 25 pon dan kurang dari 40 pon selama kehamilan.

c.      Perubahan Psikologis

Kehamilan adalah krisis maturasi yang menyebabkan ketegangan tetapi bermanfaat bagi wanita untuk mencapai tingkatan baru dan bertanggung jawab. Perubahan konsep sebagai persiapan dinamika keluarga antara intrapsikis dan proses biologis yang menyebakan ia harus mengkaji ulang “self image”, kepercayaan, niali dan prioritas, pola perilaku, hubungan dengan orang lain dan keterampilan “memecahkan masalah” (Ledrman dalam Bobak, 1984 : 270)

Manusia berespons terhadap krisis dengan cara yang khas, sesuai dengan sifat dari kejadian yang mengganggu kehidupan mereka. Tentu saja, definisi tentang krisis dinyatakan sebagai suatu ketidakseimbangan psikologis yang mungkin disebabkan oleh situasi atau oleh tahap perkembangan. Pada awalnya, terdapat periode syok dan menyangkal, kemudian kebingungan dan preocupation dengan berbagai masalah yang diperkirakan sebagai penyebabnya. Hal ini diikuti oleh suatu aksi untuk menghasilkan suatu solusi, dan akhirnya terjadi proses belajar dari pengalaman. Cara orang bereaksi terhadap krisis tergantung pada tiga faktor : persepsi terhadap kejadian, dukungan situasional, mekanisme koping mereka. Intervensi krisis adalah bantuan yang ditawarkan oleh orang luar untuk mempermudah kembali pada keadaan seimbang dari gangguan yang telah dialami.

Resolusi krisis biasanya membutuhkan waktu 1 sampai 6 minggu dan ada waktu di mana terjadi penyesuaian diri terhadap saran-saran dari luar. Walaupun masa kehamilan selama 9 bulan, pada kehamilan yang baru saja dialami dapat membuat krisis bagi setiap orang yang mengalaminya.

1)      Respon Emosional

Wanita merasa bahagia dan menempatkan kehamilannya sebagai pemenuhan biologi dan bagian dari kehidupan, mereka mempunyai self-esteem tinggi dan memelihara tentang apa yang akan dicapai untuk dirinya, bayinya dan anggota keluarganya. Sekalipun umumnya keadaan kesejahteraan menonjol, emosi yang labil cepat berubah sering terjadi pada wanita hamil.

Kemajuan kehamilan wanita jadi terbuka tentang perasaannya dan orang lain (Caplan, 1959). Ia mau berbicara tentang keadaan sebelumnya tidak diskusi/diskusi hanya dengan keluarga dan tampaknya percaya bahwa pikirannya dan gejala dapat tertarik untuk didengar.

2)      Respon Terhadap Perubahan Body Image

Perubahan fisiologis pada kehamilan dapat terjadi dan perubahan besar dari bentuk tubuh. Selama trimester I bentuk tubuh sangat kecil, tetapi trimester II nyata perut menonjol, pinggang dan pembesaran buah dada. Wanita merasakan perkembangan pada semua tubuh dan mengisi tempat yang banyak. Perasan ini akan bertambah kuat dengan majunya kehamilan (Jessner, dalam Bobak, 1970 : 272).

3)      Ambivalen Selama Kehamilan

Ambivalen didefinisikan sebagai perasaan konplik bersamaan, seperti cinta dan benci terhadap seseorang, pikiran atau keadaan tubuh. Ambivalen adalah respon normal pengalaman seseorang sebagai persiapan peran baru. Banyak wanita merasakan ambivalen selama kehamilan.

Perasaan ambivalen dapat bertahan sampai trimester III merupakan indikasi ketidamampuan menyelesaikan konflik peran sebagai ibu (Lederman dalam Bobak, 1984 : 272). Kelahiran anak yang sehat dapat menghilangkan perasaan ambivalen, jika anak dengan kelainan pada saat lahir, wanita dapat melihat masa lalu dan merasa bersalah. Ia percaya bahwa perasaan ambivalen menyebabkan kelainan pada bayinya.

Penyesuaian lanjut pada kehamilan trimester ketiga (7 sampai 9 bulan). Trimester ketiga ditandai dengan klimak kegembiraan emosi karena kelahiran bayi. Sekitar bulan ke-8 mungkin terdapat periode tidak semangat dan depresi, ketika bayi membesar dan ketidaknyamanan bertambah. Calon ibu menjadi lelah, dan menunggu nampaknya terlalu lama. Sekitar 2 minggu sebelum melahirkan, sebagian besar wanita mulai mengalami perasaan  senang. Kecuali bila berkembang masalah fisik,  kegembiraan ini terbawa sampai proses persalinan, suatu periode dengan stres yang tinggi.

Reaksi calon ibu terhadap persalinan ini secara umum tergantung pada persiapannya dan persepsinya terhadap kejadian ini. Kerja sama yang khusus selama peristiwa ini akan dibicarakan dalam hubungannya dengan asuhan keperawatan yang diberikan padanya. Perasaan sangat gembira yang dialami ibu seminggu sebelum klimaknya sekitar 24 jam setelah persalinan.

Kadang-kadang kegembiraan setelah melahirkan berlanjut selama 2 atau 3 hari, tetapi hampir semua selesai setelah hari ke-4 pasca persalinan. Ibu mungkin menjadi depresi, mudah menangis, dan kurang istirahat. Penurunan kadar estrogen dan progesteron yang tiba-tiba dapat menjadi bagian penting pada postpartum “blues”, karenanya disebut depresi. Terdapat alasan lain mengapa ibu merasakan depresi dan tidak bersemangat. Ketegangan telah berakhir, bayi telah lahir, dan masa-masa menegangkan telah berlalu. Ibu mengalami nyeri perineum, payudara yang membesar bila ia menyusui, dan nyeri. Ia mungkin tidak benar-benar mengerti mengapa, tetapi ia mengerti bahwa dunia indahnya seminggu yang lalu telah hilang.

4.     Adaptasi Ibu, Bapak dan Sibling

      Kehamilan meliputi semua anggota keluarga, sebab konsepsi adalah awal tidak hanya pertumbuhan janin tetapi juga keluarga dan tambahan anggota dan perubahan hubungan tiap anggota keluarga harus menerima kehamilan dan interprestasi yang dimaksud atau memiliki kebutuhanya (Grossman et al dalam babak, 1980 ; 270).

a.      Adaptasi Maternal

Wanita dari usia 10-40 tahun. Selama 9 bulan hamil menerima peran sebagai ibu ini adalah kompleks sosial dan proses kognitif bahwa tidak intuitif untuk dipelajari (Rubin dalam Bobak, 1967 : 270)

Pengalaman subjektif terhadap waktu dan perubahan jarak kehamilan sebagaimana rencana dan harapan akan keyakinan dengan apa yang disebut “Expected date of delivery” (EED) atau taksiran tanggal kelahiran (Rubin dalam Bobak, 1984 : 270). Pada awal kehamilan tidak tampak bahagia dan mereka bertahan menerima hari penuh sebagai permintaan social dari aktifitas untuk memberatkan waktu yang kosong, banyak waktu yang dihabiskan tidur dengan quickening (merasa bergerak) pada trimester II, mengurangi waktu dan jarak antara geografi dan sosial sebagai peralihan wanita perhatian dalam hati pada kehamilannya dan hubungan dengan ibunya dan wanita lain/kehamilan pada trimester III langkah menjadi lambat dan merasa waktu cepat berlalu dan aktifitas menjadi terbatas (Rubin dalam Bobak, 1984 :270).

Tahap pertama adaptasi peran ibu adalah penerimaan kehamilan dan perpaduan pernyataan kehamilan dan perpaduan pernyataan kehamilan dan pandangan hidup (Lederman, dalam Bobak, 1984 : 271) derajat penerimaan merupakan repleksi dari kesiapan wanita untuk hamil dan respon emosionalnya.

Perasaan kuat ambivalen dapat bertahan sampai trimester III merupakan indikasi ketidakmampuan menyelesaikan konflik peran sebagai ibu (Lederman, dalam Bobak,, 1984 : 272) kelahiran anak yang sehat dapat menghilangkan perasaan ambivalen. Jika anak dengan kelainan pada saat lahir, wanita dapat melihat masa lalu dan merasa bersalah. Ia percaya bahwa perasaan ambivalen menyebabkan kelainan pada bayinya.

Reaksi ibu pada saudara perempuan yang hamil penting pada penerimaan cucu dan saudara perempuan. Jika ibu mendukung saudara perempuan mempunyai kesempatan diskusi kehamilan dan persalinan dan perasaannya senang/ambivalen dengan pengetahuan dan penerimaan. Rubin (1975) mencatat bahwa wanita hamil tidak senang dengan kehamilannya, saudara perempuan pada awalnya mempunyai keraguan tentang harga diri dan pada akhirnya menerima bayinya.

Perkawinan/melakukan hubungan tidak diam tetapi berkembang sesuai waktu. Tambahan anak berubah selamanya alamiah dan terikat diantaranya pasangan Lederman (1984) melaporkan sesuai istri menjadi tertutup selama kehamilan. Pasangan dipercayainya dan mendukung bagian yang selagi tergantung. Wanita mengekspresikan kebutuhan untuk pasangan dengan cara aktif terlihat dalam persiapan kelahiran. Ayah tampaknya stabil, pandangan yang baik dengan ekspresi pasangan ragu-ragu atau takut, dan sumber fisik dan emosional yang menentukan hati (Grossman dkk, dalam Bobak, 1980 : 273). Banyak wanita sadar akan perkembangan kebutuhan pasangan selam hamil. Mereka simpatik terhadap kebutuhan untuk menetramkan hati tentang pentingnya pasangan di akui bahwa ia dapat merasa cemburu terhadap bayi yang belum lahir.

b.      Adaptasi Keluarga (ayah)

Bagaimana ayah menyelesaikan peran keluarga yang meningkat pada umur sebaya (Fawsett, 1986 a.b : Strickland, 1987). Dalm kelompok tua laki-laki berharap subjek darinya bervariasi perilaku dan tabu hubungan dengan kehamilan dan kelahiran (Bobak, 1968 ; May, 1982 b). Praktis mengetahui tentang persalinan (Frenchi “merencanakan”). Laki-laki berespon terhadap saluran yang menerima bentuk ekspresi dan status baru diakui dan didukung.

Laki-laki yang berespon emosional menjadi bapak, perhatian dan kebutuhan emosional berubah selam kehamilan. Fase pada pola perkembangan menjadi nyata. May (1982 e) menjelaskan 3 fase karateristik 3 tugas perkembangan pengalaman manjadi bapak yang diakui :

1)       Fase pemberitahuan

Periode awal fase pemberitahuan dapat menghabiskan beberapa jam sampai beberapa minggu. Tugas perkembangan adalah menerima fakta biologis dari kehamilan, laki-laki membutuhkan kedudukan, ia menjadi hamil dan saya menjadi ayah; reaksi laki-laki mencari informasi tentang kehamilan dengan perasaan senang/takut dan bingung tergantung pada apakah kehamilan yang diinginkan/direncanakan/tidak diinginkan.

2)       Fase penundaan

Adalah fase moratorium adalah periode kenyataan kehamilan. Tugas perkembangan adalah menerima kehamilan dan mampu menerima keadaan. Laki-laki tampak tambah sadar akan rencana hidup dan gaya hidup, hidup dapat diterima dan menjadi perdamaian dalam kehamilan (May, 1982 c).

3)       Fase perhatian

Tugas perkembangan adalah untuk negosiasi dengan pasangan, peran ia dan dalam persalinan serta menyiapkan untuk menjadi ayah. Pada fase ini laki-laki berkonsentrasi pada pengalaman yang dimiliki pada wanita hamil dan merasa lebih baik dengan istri ia menjadi ayah dan dunia sekeliling menentukan peran bapak dimasa dating (May, dalam Bobak, 1982 : 274).

c.      Adaptasi Sibling

Membagi perhatian dengan saudara baru mungkin merupakan krisis utama untuk seorang anak-anak yang lebih tua sering merasa kehilangan perhatian/cemburu karena posisinya digantikan oleh bayi baru.

Ibu dengan anak yang lebih besar harus mencurahkan waktu dan tenaga untuk membentuk hubungan dengan anak-anak. Ibu perlu mempersiapkan anak yang lebih tua untuk kelahiran bayinya dan memulai proses perubahan peran dalam keluarga dengan mengikut sertakan anak dalam kehamilannya dan sikap simpatik dalam menghadapi protes dan perlawanan anak akibat kehilangan tempat mereka dalam struktur keluarga. Tidak ada anak yang mau menyerahkan posisinya dalam keluarga.

Usia toddler mungkin menunjukan tingkah laku yang tidak dapat berdiri sendiri dan kambali memerlukan bantuan dalam training toilet atau makan menjelang 3 atau 4 tahun anak-anak suka bercerita tentang cerita mereka sendiri dan menerima hal yang berhubungan dengan kehamilan. Mereka suka mendengar DJJ dan merasakan pergerakkan janin dalam rahim, kadang-kadang mereka khawatir bagaimana bayi makan dan apa yang dipakainya. Orang tua sering mengikutsertakan anak mereka dalam beberapa minggu terakhir. Seorang anak laki-laki 4 tahun merasa marah karena dapat menyebabkan kemarahan ayahnya mengatasi dengan membuatkannya permainan ski yang kecil, sehingga dapat meluncur di dada ibunya dan melewati perutnya. Pada dasarnya mereka menantikan kehadiran bayi baru dan melihat dirinya sebagi ibu-ibu atau bapak-bapak dan senang membeli perlengkapan bayi dan tempat untuk bayi, hanya mereka masih berpikir untuk mengatakan yang jelas dan bebas untuk berpendapat. Mereka berspon positif kepada kesehatan yang baik pada ibu mereka dan tidak mencemaskan lukanya/bayi yang belum lahir.

Pada masa remaja akhir tidak nampak ada gangguan, mereka pikir mereka akan segera pergi dari rumah. Orang tua biasanya lebih memperhatikan kenyamanan dan tingkah laku pada usia dewasa daripada anak-anak.

5.     Fisiologi Perkembangan Janin

a.      Pernafasan

Pusat pernafasan ini dipengaruhi oleh konsentrasi O2 dan CO2 didalam tubuh janin itu. Pada permukaan paru-paru yang telah matur ditemukan lipoprotein yang berfungsi untuk mengurangi tahanan pada permukaan alveoli dan memudahkan paru-paru berkembang pada penekanan nafas pertama oleh janin. Pengembangan paru-paru ini disebabkan oleh tekanan negative didalam dada karena tekanan paru-paru waktu lahir sewaktu bayi menarik nafas pertama kali.

b.      Sirkulasi

Mula-mula darah yang kaya O2 dan nutrisi yang berasal dari plasenta, melalui vena umbilicus masuk kedalam tubuh janin. Sebagian darah tersebut melalui duktus venosus anantii akan mengalir ke vena cava inferior didalam atrium dekstra sebagian besar darah ini akan mengalir secara fisiologik ke atrium sinistra, melalui foramen ovale yang terletak di atrium dekstra dan atrium sinistra. Dari atrium sinistra selanjutnya darah ini mengalir ke ventrikel kiri yang kemudian di pompakan ke aorta.

c.      Traktus digestive

Pada kehamilan 4 bulan alat pencernaan telah terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak, sehingga dengan demikian janin membantu pula dalam perputaran air ketuban. Pada umumnya janin menelan rata-rata 450 ml air ketuban setiap harinya. Bahwa hepar janin masih imatur dalam fungsinya selama dalam kandungan dan juga sesudah dilahirkan, dinyatakan oleh ketidakmampuannya untuk menghilangkan bekas penghancuran darah dari peredaran. Pankreas telah mulai berfungsi meskipun amat terbatas.

d.     Traktus urinarius

Glomerulus di ginjal mulai dibentuk dalam korteks renalis pada janin usia 3 minggu. Ginjal janin mulai berfungsi pada kehamilan 3 bulan dan didalam kandung kencing janin telah dapat dijumpai air kencing yang kemudian dikeluarkan ke likuor amnii.

e.      Kelenjar-kelenjar endokrin

Pada kehamilan 10 minggu kortikotropin telah dapat ditemukan dalam hipofisis janin. Hormon ini diperlukan untuk mempertahankan glandula suprarenalis janin.hormon somatomammotropin ditemukan didaerah tali pusat dengan kadar yang tinggi.hormon ini memang dibentuk di plasenta disamping oleh hipofisis janin meskipun dalam jumlah terbatas.thyroid stimulating hormone (tirotropin) dapat ditemukan pada kehamilan 10 minggu. Pada kehamilan 10 minggu kelenjar gondok janin telah berfungsi menyimpan iodium dan menghasilkan tiroksin.

f.       Imunologi

Smith mengemukakan bahwa dari kehamilan 8 minggu telah ada gejala terjadinya kekebalan dengan adanya limfosit-limfosit disekitar tempat timus kelas gamma – A immunoglobulin telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Perlindungan pasif  yang diterima oleh janin dari ibu dalam bentuk gamma – G immunoglobulin yang disalurkan melalui plasenta terjadi melalui imunisasi terhadap difteria, tetanus, campak, cacar, polio mielitus, coxsockie virus, dan hepar simplete.

6.     Diagnosa Kehamilan

Untuk dapat menegakan kehamilan ditetapkan dengan melakukan penelitian terhadap beberapa tanda dan gejala hamil:

a.        Tanda-tanda dugaan hamil

1)     Amenorea

-         Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan  ovulasi

-         Mengetahui tanggal haid terakhir dengan   perhitungan rumus Naegle dapat ditentukan perkiraan persalinan

2)     Mual dan Muntah

-         Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan

-         Menimbulkan mual dan muntah terutama pagi hari yang disebutkan morning sickness

-         Dalam batas yang fisiologis keadaan ini dapat diatasi

-         Akibat mual dan muntah nafsu makan berkurang

3)     Ngidam

-         Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam

4)     Sinkope atau pingsan

-         Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan

-         Keadaan ini menghilang setelah umur hamil 16 minggu

5)     Payudara tegang

-         Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotropin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara.

-         Payudara membesar dan tegang

-         Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama

6)     Sering miksi

-         Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi

-         Pada triwulan kedua sudah menghilang

7)     Konstipasi atau obstipasi

-         Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus menyebabkan kesulitan untuk buang air besar

8)     Pigmentasi kulit

a)      Sekitar pipi : Cloasma gravidarum

-     Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pegmentasi pada kulit

b)     Dinding perut :

-     Striae nigra

-     Striae lividae

-     Linea alba makin hitam

c)      Sekitar payudara

-   Hiperpigmentasi areola mamae

-   Putting susu makin menonjol

-   Keluar Montgomery menonjol

-   Pembuluh darah menifes sekitar payudara

9)     Epulis

-         Hipertropi gusi disebut epulis dapat terjadi bila hamil

10) Varices atau penampakan pembuluh darah vena

-         Karena pengaruh hormon dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat.

-         Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara

-         Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan

b.        Tanda tidak pasti kehamilan

Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :

Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil

Pada pemeriksaan dalam dijumpai :

-          Tanda Hegar

-          Tanda Chadwicks

-          Tanda Piskaseck

-          Tanda Braxton Hicks

-          Tanda Ballotement

      Pemeriksaan test biologis kehamilan positif

-          Sebagian kemungkinan positif palsu

c.        Tanda pasti kehamilan

Tanda pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :

-                                                          Gerakan janin dalam rahim :

-          Terlihat/teraba gerakan janin

-          Teraba bagian-bagian janin

-           Denyut jantung janin :

-          Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotokografi, alat Doppler

-          Dilihat dengan ultrasonografi

-          Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi

d.       Diagnosis Banding Kehamilan

Pembesaran perut wanita tidak selamanya suatu kehamilan sehingga perlu dilakukan diagnosis banding diantaranya :

1)      Hamil palsu (pseudocyesis) atau kehamilan spuria

-     Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukan kehamilan

2)      Tumor kandungan atau mioma uteri

-     Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda hamil

-     Bentuk pembesaran tidak merata

-     Perdarahan banyak saat menstruasi

3)      Kista ovarium

-     Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil

-     Datang bulan terus berlangsung

-     Lamanya pembesaran perut dapat melampaui umur kehamilan

-     Pemeriksaan test biologis kehamilan dengan hasil negatif

4)      Hamotometra

-     Terlambat datang bulan yang dapat melampaui umur hamil

-     Perut terasa sakit setiap bulan

-     Terjadi tumpukan darah dalam rahim

-     Sebab himen in perforata

5)      Kandung kemih yang penuh

-     Dengan melakukan kateterisasi, maka pembesaran perut akan menghilang

Perbandingan antara Primipara dan Multipara

	Primipara	Multipara
Perut	Tegang	Longgar, terdapat   striae
Pusat	Menonjol	Dapat datar
Rahim	Tegang	Agak lunak
Payudara	Tegang,  tegak	Menggantung, agak lunak, terdapat striae
Labia mayora	Bersatu	Agak terbuka
Himen	Koyak beberapa tempat	Karunkula himenalis
Vagina	Sempit dengan rugae utuh	Lebar, rugae kurang
Serviks	Licin, lunak, tertutup	Sedikit   terbuka, teraba bekas robekan persalinan.
Pembukaan serviks	Mandatar dulu diikuti pembukaan	Membuka persamaan dengan mendatar
Perineum	Masih utuh	Bekas luka episiotomi.

7.     Pemeriksaan Kehamilan

Jadwal pmeriksaan ANC adalah sebagai berikut :

a.       Trimester I dan II

­         Setiap bulan sekali

­         Diambil data tentang laboratorium

­         Pemeriksaan USG

­         Nasehat diet tentang diet seimbang, tambahan protein ½ gr/KgBB, satu telur/hari

­         Observasi adanya penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, komplikasi kehamilan.

­         Rencana untuk pengobatan penyakitnya, menghindari terjadinya komplikasi kehamilan dan imunisasi tetanus I.

b.      Trimester III

­           Setiap 2 minggu sekali sampai ada tanda kelahiran

­           Evaluasi data laboratorium untuk melihat hasil pengobatan

­           Diet seimbang

­           Pemeriksaan USG

­           Imuniasasi tetanus II

­           Observasi adanya penyakit yang menyertai kehamilan, komplikasi kehamilan trimester ke III

­           Rencana pengobatan

­           Nasehat tentang tanda-tanda inpartu, kemana harus dating untuk melahirkan.

Jadwal melakukan pemeriksaan antenatal care sebanyak 12-13 kali selam hamil. Keuntungan ANC sangat besar karena dapat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga dapat diarahkan untuk melakukan rujukan ke RS.

B.     Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah kegiatan yang berurutan dan dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah klien, membuat perencanaan untuk mengatasinya, pelaksanaan dan evaluasi keberhasilan secara efektif, terhadap masalah yang diatasinya. (Effendi, Nasrul, 1995 : 3)

Proses keperawatan pada dasarnya adalah metoda pelaksanaan asuhan keperawatan yang sistematis yang berfokus pada respon manusia secara individu, kelompok, masyarakat, terhadap perubahan kesehatan baik aktual maupun potensial.

Proses keperawatan terdiri dari empat tahap yaitu: pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi, dimana masing-masing tahap saling berkaitan dan berkesinambungan satu sama lain.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan suatu pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa data sehingga dapat diketahui masalah keperawatan yang ada pada klien.

a.       Pengumpulan Data

1)      Identitas

a)      Identitas klien : nama, umur, agama, suku / bangsa, pendidikan, pekerjaan, diagnosa medis, nomor medrec, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, status marital, diagnosa medis, alamat.

b)      Identitas suami: nama, umur, suku / bangsa, pekerjaan, pendidikan, agama, hubungan dengan klien dan alamat.

2)      Riwayat Kesehatan

a)      Latar Belakang Kunjungan

Merupakan alasan klien datang ke poliklinik

b)      Riwayat Kesehatan

Merupakan pengembangan dari latar belakang kunjungan klien ke poliklinik

c)      Riwayat Kesehatan yang Lalu

Dikaji tentang penyakit yang pernah klien alami pada masa anak-anak, apakah klien mempunyai riwayat alergi, mendapatkan kecelakaan, pernah dirawat / dioperasi, pernah dilakukan tindakan persalinan seperti sectio caecarea, dll. Kebiasaan merokok, minum kopi, alkohol dan obat-obatan.

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji klien sedang hamil berapa bulan

e)      Riwayat Menstruasi

Menarche, melalui siklus haid, lamanya, banyaknya, masalah,  HPHT, dan taksiran persalinan.

f)       Riwayat Kontrasepsi

Dikaji jenis kontrasepsi  yang digunakan dan adakah masalah yang timbul pada saat penggunaan kontrasepsi tersebut, serta alasan klien berhenti menggunakan kontrasepsi.

g)      Riwayat Pengobatan/Rokok/Alkohol Selama Kehamilan

Dikaji obat yang pernah digunakan atau sedang digunakan, cara pemberian, tujuan pemberian, apakah ada ketergantungan rokok atau alkohol, jenis imunisasi yang pernah didapat dan waktunya kapan.

h)      Riwayat Obstetrik

Dikaji tahun berapa klien melahirkan, dimana, penolongnya, adakah komplikasi, keadaan anak sekarang, jenis kelamin, dan jenis kelahirannya.

i)        Riwayat Kehamilan Sekarang

Dikaji kapan klien merasa hamil, lalu periksa dimana. Kaji juga adakah masalah yang timbul dan cara mengatasinya, seperti : mual, muntah, gangguan BAK, sakit ulu hati, perdarahan, gangguan istirahat tidur, kram pada kaki, pusing, sakit kepala, nyeri pada abdomen, lelah, obstipasi, sakit pinggang, dll.

3)      Pola Aktivitas Sehari-hari

Kaji aktivitas sehari – hari klien, seperti : istirahat tidur (lamanya, ada gangguan/tidak, bentuk gangguan, istirahat di siang hari) biasanya pada kehamilan trimester ketiga klien menglami insomnia (hamil minggu terakhir, karena adanya gerakan janin, otot kram, sering kencing, nafas pendek, atau ketidaknyamanan yang lain) , personal hygiene (cara mandi, frekuensi mandi, kebersihan pakaian), aktivitas (gangguan pergerakan/tidak, jenis gangguan, cara mengatasinya, kegiatan sehari-hari yang dilakukan klien), makan dan minum (perubahan pola/tidak, jenis perubahan, makanan/minuman yang disukai, makanan pantangan, diet khusus, kesulitan dalam melaksanakan diet), eliminasi (perubahan pola/tidak, jenis perubahan, cara mengatasi masalah) biasanya pada kehamilan trimester ketiga klien mengalami sering kencing (karena berkurangnya kapasitas blass karena pembesaran uterus dan bagian presentasi janin), seksual (perubahan pola/tidak, alasannya, cara mengatasi).

4)      Pemeriksaan fisik

a)      Kaji tanda-tanda vital klien ( kesadaran, tekanan darah, respirasi, nadi, suhu)

b)      Kaji berat badan dan tinggi badan klien sebelum dan setelah hamil

c)      Kulit : warna kulit, kekenyalan, turgor kulit, dan adakah hiperpigmentasi (pada ibu hamil biasanya terjadi hiperpigmentasi pada wajah yang disebut cloasma gravidarum).

d)     Rambut : warna, distribusi rambut

e)      Kepala : keseimbangan ukuran kepala dengan badan (seimbang/tidak), dan pergerakan kepala (terkoordinasi atau tidak).

f)       Mata : kaji warna konjungtiva, sklera, dan palpebra

g)      Hidung : kaji selaput mukosa, adakah sumbatan, dll

h)      Gigi dan mulut : kaji kebersihan gigi, adakah karies atau tidak, jumlah gigi

i)        Leher : kaji adakah pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar getah bening. Adanya peningkatan vena jugularis

j)        Dada : kaji bentuk dada

k)      Payudara : kaji bentuk, konsistensi, kesimetrisan, adakah pembesaran, hiperpigmentasi areola dan puting, penonjolan puting susu, pengeluaran kolostrum, pelebaran pada vena, dan kebersihan payudara.

l)        Abdomen : kaji adanya pembesaran, bentuknya, adakah line nigra, striae gravidarum, jaringan parut. Dan lakukan palpasi (Leopold), tinggi fundus uteri. Auskultasi bunyi jantung anak (frekuensi, regularity, adakah pergerakan anak).

m)    Ekstremitas : kaji bentuk dan ukuran kaki dan tangan, warna kuku kaki dan tangan, adakah edema, varises, reflek patella.

n)      Vulva : kaji adakah edema, varises, perlukaan, pengeluaran cairan, dll.

o)      Rektum : kaji adakah hemoroid

p)      Perineum : kaji elastisitas, adakah bekas perlukaan

q)      Pemeriksaan khusus : laboratorium

5)      Data Psikososial

a)      Status perkawinan

Kaji status maritalnya, pernikahan ke berapa, usia pertama kali menikah, dan lamanya pernikahan.

b)      Respon klien terhadap kehamilan

Kaji bagaimana respon klien terhadap kehamilannya yang dialaminya.

c)      Hubungan sosial dengan suami

Kaji reaksi dan persepsi terhadap kehamilan, jenis kelamin yang diinginkan, bantuan pelayanan yang diharapkan, orang yang penting bagi klien, rencana tempat melahirkan, rencana mengikuti kelompok senam hamil, rencana menyusui sendiri

d)     Kebutuhan pendidikan kesehatan

Kaji tentang pengetahuan klien terhadap perubahan fisik yang dialaminya, kebutuhan informasi, nutrisi dalam kehamilan, personal hygiene, perawatan bayi, latihan dan aktivitas, kegiatan seksual, keluhan ringan dan cara mengatasinya, keluarga berencana, jadwal pemeriksaan, respon psikologis.

b.      Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan klien dan perawatan pasien (Effendi, 1995 : 24)

Analisa data merupakan proses berfikir yang meliputi kegiatan pengelompokkan data dan menginterpretasikan kelompok data tersebut. Kemudian dibandingkan dengan standar normal sehingga dapat menentukan masalah. Dalam menganalisa data harus divalidasi kembali setelah itu dikelompokkan ke dalam data subjektif dan objektif, kemudian diidentifikasi pada masalah dan penyebab.

1)      Ketidaknyaman berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal

Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan oleh : adanya tegang/nyeri punggung, kram kaki, parestesia, pruritus, kontraksi uterus (Doengoes, Marilyn E dkk, 2001 : 90)

2)      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai persiapan untuk persalinan/kelahiran, perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kesalahan interpretasi informasi

      Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan oleh : meminta informasi, pernyataan masalah atau kesalahan konsep (Doengoes, Marilyn E dkk, 2001 : 92)

3)      Perubahan eliminasi : BAK berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan lajufiltrasi glomerulus

      Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan : oleh :frekuensi berkemih, dorongan, edema (Doengoes, Marilyn E dkk, 2001 : 96)

4)      Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyaman (sesak nafas, kelelahan, pembesaran abdomen), salah pengertian/merasa takut

      Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan : keluhan kesulitan, keterbatasan atau perubahan pada perilaku seksual, memperhatikan keamanan janin (Doengoes, Marilyn E dkk, 2001 : 97)

5)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pola aktivitas aktivitas, stres psikologis, ketidaknyamanan

      Masalah ini kemungkinan dapat dibuktikan : gangguan tidur, terbangun lebih awal/lebih lama dari yang diinginkan, kesulitan tidur, tidak merasa segar, lingkaran hitam di bawah mata (Doengoes, Marilyn E dkk, 2001 : 99)     

c.       Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebabnya. Selain itu harus spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan diagnosa yang muncul harus dapat diatasi dengan tindakan keperawatan. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kehamilan  trimester ketiga menurut Marilynn E. Doenges dan Irene M. Bobak  adalah sebagai berikut :

1)      Ketidaknyaman berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal

2)      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai persiapan untuk persalinan/kelahiran, perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kesalahan menerima informasi

3)      Risiko tinggi harga diri rendah berhubungan dengan ketidakmampuan  menyelesaikan tugas pada kehamilan/kelahiran anak

4)      Perubahan eliminasi : BAK berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus

5)      Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan (sesak nafas, kelelahan, pembesaran abdomen), salah pengertian/merasa takut

6)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pola aktivitas aktivitas, stres psikologis, ketidaknyamanan

7)      Risiko tinggi terhadap koping individu/keluarga tidak efektif berhubungan dengan   krisis situasi/maturasi, kerentanan pribadi, persepsi tidak realistis, metoda koping yang tidak efektif, sistem pendukung yang tidak ada/tidak adekuat

8)      Nyeri kaki berhubungan dengan adanya edema dan tekanan pada pembuluh darah serta penurunan impuls saraf pada ektremitas bawah karena pembesaran uterus

9)      Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien mengenai tanda-tanda persalinan

2.    Perencanaan

Perencanaan adalah merupakan suatu proses kegiatan merencanakan asuhan keperawatan untuk membantu memenuhi kebutuhan kesehatan klien dan mengatasi masalah keperawatan. Pada perencanaan mengandung unsur promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan melibatkan klien dan keluarga. Selain itu dalam merencanakan suatu tindakan harus berorientasi pada tujuan dan sesuai dengan etiologi. Sesuai dengan diagnosa yang dirumuskan diatas, maka dapat dirumuskan pula tujuan dan intervensi keperawatan menurut Marilynn E Doenges dan Irene M. Bobak, yaitu :

a.        Ketidaknyaman berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal

Hasil yang diharapkan :

-           Melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untukmengurangi ketidaknyamanan

-           Melaporkan ketidaknyamanan dapat diminimalkan/dikontrol

-           Mencari pertolongan medis dengan tepat

Intervensi	Rasional
Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya	Data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
Kaji status pernafasan klien	Penurunan kapasitas pernafasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea
Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan. Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvic rock, girdle maternitas, penggunaan kompres panas, sentuhan terapeutik atau stimulasi saraf elektrikal transkutan dengan tepat	Lordosis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh hormon (relaksin, progesteron) pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan pembesaran uterus. Intervensi multipel biasanya lebih membantu untuk menghilangkan ketidaknyaman
Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi, menurunkan  masukan susu, sering mengganti posisi; dan menghindari berdiri/duduk lama	Menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan hadar kalsium,/ketidakseimbangan kalsium-fosfor, atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah
Kaji adanya/frekuensi Braxton Hicks. Berikan informasi mengenai fisiologi aktivitas uterus	Kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyaman pada multigravida pada trimester kedua  maupun ketiga.
Perhatikan paraestesia jari kaki dan jari tangan. Anjurkan klien untuk melepaskan perhiasan yang ketat, pertahankan masukan vitamin pranatal yang adekuat, menggunakan postur yang tepat, latihan tungkai secara teratur sepanjang hari, dan menghindari suhu ekstrem	Menurunkan efek postur lordotik ekstrem, edema, tekanan saraf ligamen karpal, dan defisiensi vit B6.
Perhatikan keluhan frekuensi BAK dan tekanan pada kandung kemih	Pembesaran uterus trimester tiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih
Kaji adanya konstipasi dan hemoroid	Peningkatan pemindahan posisi usus memperberat masalah eliminasi
Diskusikan penggunaan pencahar selama bulan kesembilan, dan anjurkan cara-cara lain untuk mengatasi komplikasi, seperti diet tinggi serat. Perhatikan praktik budaya yang dapat mempengaruhi perilaku	Penggunaan pencahar dapat merangsang awitan persalinan awal.
Kaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet	Masalah sering terjadi pada trimester kedua dan dapat berlanjut, khususnya bila diet tidak dimodifikasi
Perhatikan adanya leukorea dan pruritus. Anjurkan klien untuk sering mandi, menggunakan celana dalam katun, pakaian longgar, dan menghindari duduk  untuk waktu yang lama	Saat kadar estrogen tinggi, sekresi kelenjar servikal menghasilkan media asam yang mendorong proliferasi organisme
Kaji terhadap masalah yang berhubungan dengan diaforesis,; anjurkan penggunaan pakaian yang tipis, sering mandi, dan lingkungan dingin	Peningkatan metabolisme dan suhu tubuh disebabkan oleh aktivitas progesteron sedangkan penambahan barat badan berlebihan dapat membuat klien merasa panas terus-menerus dan dapat meningkatkan diaforesis
Berikan suplemen kalsium dengan tepat	Penambahan produk susu bila toleransi dapat menjadi masalah.

b.        Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai persiapan untuk persalinan/kelahiran, perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kesalahan interpretasi informasi

Hasil yang diharapkan :

-       Mendiskusikan perubahan fisik/psikologis berkenaan dengan persalinan/kelahiran

-       Mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi

-       Mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/kelahiran dan bayi

Intervensi	Rasional
Berikan informasi tentang perubahan fisik/fisiologis normal berkenaan dengan trimester ketiga	Pemahaman kenormalan perubahan ini  dapat menurunkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktivitas perawatan diri
Berikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan; bedakan antara persalinan palsu dan benar. Diskusikan kapan memberi tahu dokter atau pemberi pelayanan kesehatan serta kapan  meninggalkan rumah sakit atau rumah bersalin. Diskusikan tahap-tahap persalinan/kelahiran	Membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tibake rumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/kelahiran
Berikan informasi tentang perawatan bayi, perkembangan, dan pemberian makan; berikan referensi tepat. Kaji keyakinan budaya	Membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memerlukan barang-barang  tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai; membantu persiapan memberi makan secara menyusui dan atau dengan menggunakan botol. Kurang persiapan mungkin berhubungan secara kultural, ditandai dengan keyakinan bahwa persiapan mungkin berkenaan dengan peningkatan risiko kematian bayi karena “menentang keingingan Tuhan”

                               

c.        Risiko tinggi harga diri rendah berhubungan dengan ketidakmampuan  menyelesaikan tugas pada kehamilan/kelahiran anak

Hasil yang diharapkan :

-          Mendiskusikan reaksi-reaksi terhadap perubahan citra tubuh dan impian-impian

-          Mencari model peran positif dalam persiapan untuk menjadi orang tua

-          Mengungkapkan perasaan percaya diri mengenai peran baru

Intervensi	Rasional
Perhatikan isyarat verbal dan nonverbal klien/pasangan saat diskusi tentang masalah-masalah perubahan tubuh dan harapan peran.	Krisis situasi pada trimester akhir ini dapat mengakibatkan klien merasa cemas, ambivalen, dan depresi akan tubuhnya dan efek-efek kehamilan pada kemampuan/aktivitasnya. Ia mungkin juga takut cedera terhadap diri dan janin rentan terhadap penolakan, kehilangan, atau diabaikan
Evaluasi adaptasi fisiologis klien/pasangan  terhadap kehamilan	Tugas normal trimester ketiga berfokus pada persiapan menjadi ayah/ibu. Bila klien dan atau pasangannya mempunyai ego lemah  dan tidak menyelesaikan tugas-tugas kehamilan, kesulitan serta menjadi orang tua mungkin terjadi
Tentukan latar belakang budaya, termasuk nilai-nilai mengenai keluarga	Masyarakat dan budya mempengaruhi respons pasangan terhadap kehamilan dan perubahan peran yang dibutuhkan melalui kelahiran bayi
Berikan informasi kepada pasangan mengenai kenormalan introspeksi, perubahan dalam perasaan, dan rasa takut	Memikirkan diri terus-menerus dapat membingungkan, tetapi hal itu memungkinkan klien untuk menilai, beradaptasi, dan meningkatkan kekuatan dari anak, menjadi orang tua, dan perubahan peran.
Berikan /tinjau ulang informasi tentang perubahan fisik normal pada trimester ketiga	Pendidikan atau komunikasi tentang bagaimana perubahan tubuh normal dapat mempengaruhi secara positif sikap dan persepsi yang memudahkan pemahaman dan apresiasi terhadap kehamilan pada kedua anggota pasangan
Dorong untuk berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak, bila belum terlibat	Memberikan kesempatan untuk pengembangan kelompok pendukung untuk berbagi reaksi emosi pada kehamilan dan menyiapkan kelahiran yang berhasil
Kaji ketersediaan dan sifat sistem pendukung, model peran, dan keyakinan budaya	Ketersediaan dukungan yang memadai membantu mengembangkan penyesuaian positif terhadap kehamilan dan menjadi orang tua

d.       Perubahan eliminasi : BAK berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus

Hasil yang diharapkan :

-          Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi

-          Mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan

Intervensi	Rasional
Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga	Membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus  trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih.
Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia	Meningkatkan perfusi ginjal; memobilisasi bagian yang mengalami edema dependen. Edema berkurang pada pagi hari pada kasus edema fisiologis
Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6 sampai 8 gelas/hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang	Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonik
Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilang natrium dari diet	Kehilangan/pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator renin-angiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat
Tes urin midstream untuk memeriksa albumin. Perhatikan lokasi dan luasnya edema jaringan dan haluaran urin	Dapat mengindikasikan spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal berkenaan dengan HAK
Kaji ulang masalah-masalah medis yang ada sebelumnya	Masalah-masalah yang mempengaruhi fungsi ginjal disertai dengan peningkatan volume cairan dan stasis meningkatkan risiko klien terhadap masalah-masalah sirkulasi yang mempengaruhi plasenta/janin
Kaji terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala ISK,; dapatkan urin untuk jumlah koloni , dan kultur serta sensitifitas  bila jumlah lebih besar dari 100.000/ml	Klien pranatal rentan terhadap stasis perkemihan/ISK karena efek vasodilatasi progesteron pada ureter dan kompresi ureter dengan pembesaran uterus.

e.        Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan (sesak nafas, kelelahan, pembesaran abdomen), salah pengertian/merasa takut

Hasil yang diharapkan :

-          Mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan isu-isu seksual pada trimester ketiga

-          Mengekspresikan kepuasan bersama dengan hubungan seksual

Intervensi	Rasional
Lanjutkan/mulai pengkajian seksual, cari perubahan pola dari trimester pertama dan kedua	Penurunan minat pada aktivitas/koitus seksual sering terjadi pada trimester ketiga, karena perubahan/ketidaknyaman fisiologis
Kaji persepsi pasangan terhadap hubungan seksual	Kemampuan pasangan untuk mengidentifikasikan/mengungkapkan/menerima perubahan seksual pada trimester pertama dapat mempengaruhi hubungan dan kemampuan mereka untuk mendukung satu sama lain secara emosional
Anjurkan pasangan untuk berdiskusi, secara terpisah dan terhadap satu sama lain tentang perasaan dan masalah yang berhubungan dengan perubahan pada hubungan seksual. Berikan informasi tentang kenormalan perubahan	Komunikasi antar pasangan adalah untuk pemecahan masalah yang konstruktif. Klien dapat merasa ketertarikan seksual berkurang saat tubuhnya membesar, dan respons pria pada perubahan klien dapat bervariasi dari peningkatan hasrat sampai tidak berminat atau menolak. Selain itu, klien lebih memperhatikan perubahan pengalaman orgasme dengan kontraksi tunggal yang lama dari pada kontraksi yang berirama
Berikan informasi tentang metode-metode alternatif untuk mencapai kepuasan seksual dalam pemenuhan kebutuhan keintiman/kedekatan	Kebutuhan seksual dapat dipenuhi melalui masturbasi, membelai, kemesraan, dsb, bila secara bersama diinginkan/dapat diterima. Klien dapat menemukan bahwa masturbasi menciptakan orgasme yang lebih kuat daripada koitus
Anjurkan pilihan posisi untuk koitus selain dari posisi pria di atas (mis.miring atau posisi wanita di atas )	Pembesaran abdomen klien memerlukan perubahan posisi untuk kenyamanan dan keamanan
Diskusikan pentingnya tidak meniup udara dalam vagina	Kematian ibu karena embolisme udara telah dijumpai
Anjurkan klien/pasangan untuk mengungkapkan rasa takut yang dapat menurunkan hasrat untuk koitus	Kesalahan pebgertian dan rasa takut bahwa koitus dapat menyebabkan cedera janin, infeksi, dan timbulnya persalinan dapat juga mempengaruhi hasrat seksual.
Instruksikan klien untuk mendiskusikan keamanan koitus dalam minggu ke-6 sampai ke-8 akhir dengan pemberi perawatannya	Instruksi khusus mungkin diperlukan bila terdapat riwayat komplikasi atau bila komplikasi diantisipasi

f.         Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pola aktivitas, stres psikologis, ketidaknyamanan

Hasil yang diharapkan :

-          Klien mengatakan cukup tidur/istirahat

-          Klien mengatakan merasa nyaman dan segar

Intervensi	Rasional
Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini	Membantu menidetifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda
Evaluasi tingkat kelelahan; anjurkan klien untuk istirahat 1-2 jam dan dapatkan 8 jam tidur per malam. Berikan informasi tentang kelelahan sedang yang normal. Kaji ulang tanggung jawab terhadap kerja dan keluarga	Peningkatan retensi cairan, penambahan berat badan, dan pertumbuhan janin  semua memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara dengan anak lain dan atau kebutuhan lain
Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat, dan penurunan aktivitas tepat sebelum beristirahat	Ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia,  dan aktivitas janin  dapat mempersulit tidur
Perhatikan keluhan kesulitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler	Pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta organ abdomen menekan diafragma, sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semi fowler memungkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkan ekspansi paru dengan optimal
Dapatkan sel darah merah (SDM) dan kadar Hb; kesampingkan masalah-masalah organik seperti anemia	Anemia dan penurunan kadar Hb, mengakibatkan penurunan oksigenasi jaringan serta mempengaruhi perasaan lelah berlebihan
Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari	Mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan siklus tidur jaga, mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen

g.        Risiko tinggi terhadap koping individu/keluarga tidak efektif berhubungan dengan   krisis situasi/maturasi, kerentanan pribadi, persepsi tidak realistis, metoda koping yang tidak adekuat, sistem pendukung yang tidak ada/tidak adekuat

Hasil yang diharapkan :

-          Mendiskusikan reaksi emosi pada trimester tiga

-          Menyiapkan kelahiran bayi, sesuai dengan  keyakinan budaya, melalui pendidikan

-          Mengidentifikasi model peran yang tepat

Intervensi	Rasional
Kaji persiapan persalinan, kelahiran, dan kedatangan bayi baru lahir	Keterlibatan pada kelas kelahiran bayi dan keahlian tentang peralatan dan bahan dalam perawatan dapat menunjukkan kesiapan secara psikologis. Kurangnya persiapan dapat didasarkan pada keyakinan budaya, atau dapat menandakan masalah keuangan atau psikologis
Tentukan persepsi klien/pasangan terhadap janin sebagai kesatuan yang terpisah	Persepsi ini menandakan pelengkapan tugas-tugas psikologis dari kehamilan
Tentukan bagaimana manusia mengetahui kehamilan saat persalinan dan kelahiran  mendekat	Seseorang dengan tingkat ketergantungan yang tinggi dapat mengalami kesulitan memenuhi peningkatan kebutuhan ketergantungan klien sehingga dapat menciptakan konflik. Selain itu, koping negatif dimanifestasikan sebagai akibat kurangnya persiapan persalinan dan atau pada bayi baru lahir. Seseorang dapat beristirahat dari kerja, hobi, atau urusan ekstramarital bila ia tidak menyelesaikan tugas-tugas kehamilan
Perhatikan kehilangan dari kehamilan sebelumnya, faktor-faktor genetik, atau riwayat lahir mati, dan diskusikan makna kejadian tersebut kepada klien/pasangan	Pasangan risiko tinggi mungkin lebih memilih untuk tidak membuat persiapan dengan baik sebagai cara perlindungan bagi mereka sendiri dari kemungkinan kehilangan/cedera apabila janin tidak hidup
Evaluasi sistem pendukung yang tersedia pada klien/pasangan	Ketersediaan keluarga dan teman dapat membantu klien/pasangan untuk mengatasi tugas-tugas yang datang karena persalinan dan kelahiran

h.        Nyeri kaki berhubungan dengan adanya edema  dan tekanan pada pembuluh darah serta penurunan impuls saraf pada ektremitas bawah karena pembesaran uterus

Tujuan : klien akan merasakan nyerinya berkurang dan edema berkurang

Hasil yang diharapkan :

-          Pada kunjungan berikutnya klien melaporkan edema dan sakitnya hilang

Intervensi	Rasional
Kaji kemungkinan klien berjalan atau menaiki tangga beberapa kali setiap hari	Berdiri dan duduk dalam waktu yang lama akan menyebabkan hambatan sirkulasi perifer dan menyebabkan pegal atau nyeri pada kaki
Kaji kemungkinan ± 15 – 20 menit pada pagi hari, siang dan sore hari dan setelah bekerja untuk mengistirahatkan kakinya dan meninggikan sendi serta untuk membantu lengan dan kakinya dengan bantal pada malam hari selama tidur dalam posisi miring	Berjalan dan menaiki tangga menstimulasi sirkulasi darah. Posisi akan memanfaatkan gravitasi mengurangi edema lutut
Anjurkan klien memakai korset untuk membantu menyangga abdomen yang membesar	Menyangga uterus dan membantu aliran vena dan limfa
Anjurkan klien minum 8 gelas perhari	Asupan cairan dan posisi tidur yang miring membantu dalam diuresis karena memperbaiki perfusi ginjal

i.          Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien mengenai tanda-tanda persalinan

Tujuan :

-          Klien mengetahui bagaimana tanda-tanda persalinan

-          Meletakkan pamflet yang dapat dilihat oleh keluarga yang tinggal serumah

-          Klien menghubungi pelayanan/petugas kesehatan jika mulai merasakan adanya tanda-tanda dan gejala persalinan

Hasil yang diharapkan :

-          Klien mendemostrasikan aksi dan menyebutkan rasional secara benar

-          Pada kunjungan berikutnya klien menyatakan siap menghubungi pelayanan atau petugas kesehatan

Intervensi	Rasional
Gunakan instruksi tertulis untuk menjelaskan pada klien bagaimana menganali kontraksi	Pengetahuan kemungkinan klien bekerjasama dalam perawatannya, dan meningkatkan perawatan diri
Menyarankan berupa pamflet yang memungkinkan  suami dan keluarganya	Klien dalam keadaan cemas perlu bantuan keluarga untuk mengenali dan melaporkan tanda persalinan pada petugas

3.    Implementasi

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Effendi, i995 : 40)

Implementasi atau pelaksanaan merupakan perwujudan dari rencana yang sudah dibuat sendiri dengan masing-masing diagnosa keperawatan, yang sesuai dengan sarana dan prasarana yang ada. Perawat menerapkan keterampilan, sikap, dan pengetahuannya sesuai dengan ilmu pengetahuan. Pelaksanaan dilaksanakan sesuai dengan masalah yang muncul, dapat bersifat dependen maupun kolaboratif. Adapun pelaksanaan harus memperhatikan :

-           Sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.

-           Sesuai dengan prioritas tindakan.

-           Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baik dan benar serta dengan menggunakan kata kerja.

-           Mencantumkan paraf/nama jelas dan waktu pelaksanaan tindakan.

4.    Evaluasi

Tahap Evaluasi atau tahap penilaian adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan. Dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya. (Effendi, 1995 : 40)

Evaluasi dikategorikan sebagai formatif dan sumatif. Evaluasi formatif terjadi secara periodik selama pemberian perawatan; sedangkan evaluasi sumatif terjadi pada akhir aktivitas, seperti : di akhir penerimaan, pemulangan atau pemindahan ke tempat lain, atau di akhir kerangka waktu tertentu, seperti di akhir sesi penyuluhan.

DAFTAR PUSTAKA

Admin, litbang.depkes.go.id/event/public. Jakarta : KOMPAS, 23 April 2003

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. Obstetri Fisiologi. Bandung : Fakultas Kedokteran UNPAD. 1983

Bobak, Irene M dan Margaret D. Jensen, Alih Bahasa : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Perawatan Maternitas Dan Ginekologi. Bandung : 2000

Bobak, Irene M, at all. Maternity Nursing, Fourth Edition. Missouri : CV. Mosby. 1995

Doenges, Marilynn E. dan Mary Frances Moorhouse. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta : EGC. 2001

Hamilton, Persis Mary. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, Edisi 6. Jakarta : EGC. 1995

Iyer, Patricia W dan Nancy H. Camp, alih bahasa Sari Kurnianingsih. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : EGC. 2004

Kanwil Depkes Jawa Barat. Profil Kesehatan Propinsi Jawa Barat 2000 (Data Tahun 1999). Bandung : Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat. 2000

Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC. 1998

Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Dan Obstetri Patologi Jilid I, Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998

Wiknjosastro, Hanifa, Dkk. Ilmu Kebidanan, Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999